东南大学成贤学院大学生
参加城镇居民基本医疗保险实施方案（试行）
根据《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发〔2008〕119号）、省政府办公厅《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险的实施意见》（苏政办发〔2009〕46号）、《江苏省大学生参加城镇居民基本医疗保险暂行办法》（苏教财〔2009〕48号）和《市政府办公厅关于在宁高校大学生参加城镇居民基本医疗保险的实施意见》（宁政办发〔2009〕145号）等文件精神，结合学校实际，制定我院大学生基本医疗保险工作实施方案。
一、组织机构
1、成立东南大学成贤学院大学生医保工作领导小组，由分管院领导、办公室、学工部、财务与资产管理部、后勤管理部等相关部门负责人组成。
组长：邢纪宏、戚易
组员：（按姓氏笔画为序）
周伟荣 姜宁光 唐小平 倪学思 魏丽玲
秘书：唐云梅
2、东南大学成贤学院大学生医保工作领导小组下设医疗保险管理办公室（以下简称“医保办”），作为医保工作的专项协调组织结构，成员由学工部、财务与资产管理部、后勤管理部等相关部门的同志组成，挂靠学生工作部。
二、目的、意义及基本原则
积极引导、全面推进，努力做好大学生医疗保障工作，有利于建立健全覆盖城乡居民社会保障体系，提高大学生健康保障水平，保障大学生大病医疗需求，保障大学生顺利完成学业，促进社会和谐稳定。
按照国务院、江苏省政府、南京市政府关于加快建立覆盖城乡居民社会保障体系和开展城镇居民基本医疗保险工作的总体要求，坚持参保自愿、学院组织、政策引导、全面推进的原则；坚持个人缴费和政府补助相结合的原则；坚持筹资标准、补助标准、保障水平与本市学生儿童基本一致的原则；坚持重点保障大病医疗需求，逐步提高保障水平的原则；按老生老办法，新生新办法的原则，逐步将我院大学生纳入南京市城镇居民基本医疗保险覆盖范围。
三、参保范围
自2010年9月1日起，我院新入学的全日制本科生（含专转本）及此日期前入学未参加医疗保险的学生（以下统称“大学生”），按自愿原则参照本办法参加南京市城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）。此日期前入学的已在我院办理商业保险的在校生仍按照原政策执行，如本人自愿参加居民医保，可到各系学生工作办公室登记，统一由学院医保办到市医保中心办理相关参保手续。
四、筹资标准
大学生参加居民医保筹资标准按照南京市学生儿童参加居民医保筹资标准执行，由个人和政府共同分担。目前，每学年筹资标准为220元∕人，其中政府补助120元∕人·年，个人缴纳100元∕人·年。
享受最低生活保障的大学生，凭低保证复印件、户籍所在区（县）民政部门出具的相关证明，相应由各系学生办公室、学生工作部按照省市有关规定认定，由院医保办报市医保中心审核，合格者予以减免个人缴费。
五、参保方式
每学年开学时，学院统一组织办理大学生参保登记、缴费等有关业务。
1、申报登记。符合参保条件的在校大学生，按要求填写表格，提供相关信息资料。每年10月15日前，各系完成大学生个人信息采集、资格审核、登记造册等工作，交院医保办，由医保办统一到市大学生医疗保险经办机构办理参保手续。
2、保费缴纳。每学年 9月1日至10月25日为大学生参加居民医保缴费期。大学生个人缴费部分由院财务与资产管理部按学年代收，交市医保中心。
3、续保管理。每年应按规定办理大学生居民医保续保登记手续。未按规定期限参保或参保中断后续保的大学生，应在下一年度缴费期内办理参保或续保手续，自缴费次月起满6个月等待期后，才能继续享受居民医保待遇；中断缴费期间和6个月等待期内发生的医疗费用，居民医保基金不予支付；未及时续保在中断缴费期间和6个月等待期内所发生的医疗费用由本人承担。
4、参保大学生毕业后由本人持医保卡到市医保中心办理转接手续。
5、每学年10月25日后入学、转学的大学生，应及时主动到院医保办登记，由院医保办到市大学生医疗保险经办机构为其办理参保手续。
6、大学生参保后发生转学、退学、因病办理休学或其他终止学籍情形的，所缴纳的医疗保险费不予退还。但可按市医保中心规定继续享受当期医疗保险待遇直到保障期结束。
六、参保大学生就医
南京市大学生医保办法将参保大学生就医分为普通门诊（含意外伤害）、门诊大病、住院和生育医疗四种类型。其中普通门诊（含意外伤害）的医疗费用由学校包干费用和参保大学生分别承担，门诊大病、住院和生育医疗由市医保中心和参保大学生分别承担。
参保大学生除特殊紧急情况外，必须首先在市医保定点门诊首诊医疗机构首诊。根据首诊医疗机构意见，办理相关手续后，可转诊或住院。转诊或住院应在首诊医疗机构的挂钩医院。
我院定点首诊医院南京市浦口区医院，挂钩的南京市转诊医院为东南大学附属中大医院、江苏省人民医院、南京市鼓楼医院省中医院、南京军区总院、市胸科医院、市第二医院、市口腔医院、市妇产医院、江北人民医院等。
（一） 普通门诊（含意外伤害）
南京市医保文件规定，大学生普通门诊医疗实行以学校为单位的门诊医疗费用包干制。市医保中心按50元∕人·年标准和实际参保缴费人数，向学校拨付包干费用。门诊医疗包干费用主要用于支付参保大学生的普通门诊、人身意外伤害等医疗费用。
依据宁人社规〔2010〕8号文《在宁高校大学生参加城镇居民基本医疗保险门诊医疗费用包干办法》，为切实保障大学生身体健康，把有限的包干费用有计划、公平合理、最大限度地用在大学生普通门诊医疗上，大学生门诊医疗包干费用年度结余严格控制在10%以内。
我院对普通门诊暂时做如下规定：
参加居民医保的大学生在院医务室就诊或转诊到其他医院就诊、急性病急诊、意外伤害门诊的医疗费用，如符合居民医保报销范围，不设起付标准，0至300元之间的费用，基金支付40%，300元以上的费用由个人自理。
结算方式：参保大学生就诊时，先行全额自付所有费用，凭发票、《病历》和《南京市民卡》统一到院医保办审核，至财务与资产管理部报销。未经转诊的门诊医疗费用一律不予报销。
生育生产：符合计划生育规定，经过南京市医保中心登记备案，产前检查按40%报销，最高报销限额为300元；分娩住院者按南京市医保中心的相关政策执行，凭《南京市民卡》直接结算。
（二）门诊大病
门诊大病包括恶性肿瘤、重症尿毒症的血液透析治疗、器官移植后的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神病等七种疾病。患有门诊大病的参保学生凭《南京市民卡》和《门诊大病证》可到定点医疗机构就诊，医保范围内的医疗费用，医保基金支付75%。
患有门诊大病的参保学生，凭本市三级定点医疗机构或专科医院出具的诊断证明和经主任医师签字、医院盖章同意的《门诊大病申请表》，由院医保办统一报市大学生医疗保险经办机构备案准入，办理《门诊大病证》，方可享受门诊大病待遇。
（三）住院
1、参保学生到校外医院住院，必须持《南京市民卡》在院医务室转诊后到医保定点医院住院，出院时凭《南京市民卡》直接结算住院期间的医疗费用，具体保障标准见下表：
就诊类别 | 个人起付标准 | 费用段 | 医保基金支付比例 | |
住院 | 三级医院 | 500元 | 起付标准以上 | 80% |
二级医院 | 400元 | 起付标准以上 | 85% | |
一级医院 | 300元 | 起付标准以上 | 90% | |
1、在一个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。 2、因精神病病种住院治疗的，免收住院起付标准。 | ||||
说明 | 1、医保基金最高支付限额与个人缴费年限挂钩。 2、参保缴费第1年，其住院、门诊大病、和门诊医疗费用，医保基金累计最高支付限额15万元，连续缴费每增加1年，最高支付限额增加1万，最高可增加到22万元。 3、中断缴费再次参保的，基金最高支付限额按第一年重新计算。 | |||
2、参保学生异地实习及寒、暑假期间，因急诊住院可就近在当地医保定点医疗机构就医，并在一周内报告学院医保办备案，所发生的住院费用先由个人垫付，出院后将《南京市民卡》、病历复印件、住院收据、费用明细、出院小结等材料统一交院医保办，由院医保办统一送市医保中心办理审核报销手续。
3、住院医疗费补助：参保学生一个学年内，因住院发生的符合居民医保规定范围内的医疗费用，个人支付金额超过3万元的（3万元以上部分），居民医保基金再按40%补助，补助金额最高不超过4万元。具体手续由校医保办按照医保中心的相关规定办理。
（四）生育医疗
南京市医保将符合国家计划生育政策的产前检查和生育费用列入基金支付范围。产前检查费用基金最高支付300元。生育费用按照住院费用标准支付。
七、市医保基金不予支付的医疗费用
1、在非医保定点医疗机构发生的费用；
2、中断缴费期间发生的费用；
3、未经定点首诊医院办理转诊手续发生的费用；
4、未经批准、备案的在外地就医发生的费用；
5、居民医保用药和医疗服务目录外的费用；
6、计划生育手术费用；
7、参保大学生本人违法违规所致伤害；
8、自杀、自残；
9、出国、出境期间；
10、整形、美容手术；
11、有第三者赔偿责任的交通事故、医疗事故、药事事故等；
12、其他不符合医保规定支付范围的。
八、组织实施
学院各相关部门要高度重视、积极配合做好大学生参保工作，明确职责，分工协作，以确保大学生参保工作顺利进行。
1、各系配合医保办做好大学生参保动员、宣传、登记、造册、审核等工作；
2、学工部负责做好学生参保的信息采集工作和特困生审核登记工作；
3、医保办做好与市医保中心的协调、数据上报、咨询、门诊费用报销审核等工作；
4、财务与资产管理部做好收缴费及门诊医疗包干的报销等工作；
5、后勤管理部做好医保定点机构资质的审核、沟通及联系工作；
6、院医务室做好医保诊疗范围（居民医保范围）的培训、转诊登记等工作。
本办法从2010年9月1日起执行。解释权在东南大学成贤学院学生医疗保险工作领导小组。
二○一○年十二月二十一日